Preventívne prehliadky u všeobecných lekárov: prelomová inciatíva alebo drahá mačka vo vreci?
18.8.2023 – Všetci sa zhodneme, že prevencia je lepšia ako liečba. Tento názor sa akceptuje už od Hippokrata, a vo všeobecnej rovine je platný. A nepochybne je platný v subjektívnej rovine každého človeka vo vzťahu ku svojmu zdraviu.
Problém nastáva vtedy, keď prevenciu chorôb a úmrtí začneme riešiť na úrovni štátu, zdravotných poisťovní alebo iných relevantných organizácií a spoločností. Takáto organizovaná a riadená prevencia sa má opierať o vedecké dôkazy úspešnosti a nákladovej efektivity. Určite sa má zohľadniť aktuálna situácia v krajine, ako zdravotného stavu obyvateľstva, tak aj finančných a personálnych možnosti jej zdravotného systému.
Preventívne prehliadky u dospelých sú dnes živou témou. Často počúvame, že naši občania na preventívne prehliadky nechodia. Výzvy a reklamy, aby sme išli na preventívnu prehliadku sú publikované v mediách, vykonanie preventívnej prehliadky je podmienkou na úhradu základnej stomatologickej starostlivosti. Áno súhlasím, ale na preventívnu prehliadku má ísť ten kto to potrebuje a ten, u koho je preventívna prehliadka zmysluplná. Samozrejme preventívna prehliadka má byť spojená s preventívnou intervenciou teda prinajmenšom edukáciou aj úplne zdravého občana.
V celom ďalšom texte budem hovoriť najmä o kardiovaskulárnej primárnej prevencii a práve tá je dominantnou zložkou preventívnych prehliadok u VLD.
Dovolím si tvrdiť a v nasledujúcom texte podložiť, že aktuálne nastavenie preventívnych prehliadok u dospelých u VLD je absurdné. Absurdné z mnohých hľadísk – robí sa aj tým čo to nepotrebujú, nerobí sa tým čo to potrebujú, robia sa vyšetrenie ktoré netreba, nevieme vyčísliť koľko životov sme zachránili, nevieme ako výsledky preventívnych ďalej zaťažujú systém nesprávne pozitívnymi a nevýznamnými nálezmi. Nevieme aké sú komplikácie týchto vyšetrení. Niečo však celkom dobre vieme. Za jednu preventívnu prehliadku u VLD poisťovne zaplatia 60 – 70 euro. (Koľko zaplatia za prvovyšetrenie pacienta s rozvinutým ochorením srdca u kardiológa nebudem zverejňovať, dá sa dohľadať).
Ako prezidentka Slovenskej kardiologickej spoločnosti som jednoznačne za podporu prevencie KV chorôb a všetky kritické slová, ktoré napíšem majú smerovať k tomu, aby sa prevencia kardiovaskulárnych chorôb stala účinnejšia, bezpečnejšia a hlavne nákladovo udržateľná. Mnohí so mnou nebudú súhlasiť. Prosím však prípadných oponentov , aby svoje protinázory podložili nejakým dátami a dôkazmi. Moje tvrdenia v oblasti kardiovaskulárnej prevencie sa opierajú o údaje, dôkazy, výskumy a odporúčania uznávaných medzinárodných odborných zoskupení a záujemcom ich poskytnem.
Prečo treba viac kardiovaskulárnej prevencie na Slovensku
Slovensko patrí ku krajinám Európy sa najvyšším počtom odvrátiteľných úmrtí, ako preventabilných, tak aj liečiteľných (obr.1). Za viac ako polovicou z nich stoja kardiovaskulárne ochorenia. Tvrdí sa , že prevencia je lacnejšia ako liečba. Určite, ak je robená na základe vedy a dôkazov, a nie idealizovaných predstáv. Rovnako musí byť dlhodobá, systematická a musí byť celospoločenskou prioritou, lebo ďaleko presahuje rámec zdravotníctva.
Čo určite funguje v primárnej prevencii v kardiovaskulárnych chorôb
Všetky medzinárodné uznávaná autority pre kardiovaskulárnu prevenciu sa zhodujú v tom že najúčinnejšie postupy v primárnej prevencii sú: Zdravé stravovanie, ktoré treba podporiť zmenami v poľnohospodárskej politike štátu, daňami na produkty s voľným cukrom a nasýtenými tukmi, dotáciami na ovocie a zeleninu, redukciou soli a trans-mastných kyselín v spracovaných potravinách, jasným označovaním potravín a limitovaním reklamy nezdravých potravín. Dôsledná legislatíva pre ochranu nefajčiarov a jej dodržiavanie, dane na tabakové výrobky a obmedzenia predaja. Pohybové aktivity, ktoré, by mali byť začlenené do každodenného života prostredníctvom dotácií na verejnú dopravu a opätovnú alokáciu cestného priestoru pre bicykle a chodníky. Zmeny v školách, pracoviskách a zastavanom prostredí majú robiť fyzickú aktivitu prirodzenou súčasťou každodenného života. Toto je politický program na desiatky rokov pre takmer všetky segmenty spoločnosti. Funguje. Celá Škandinávia je žiarivým príkladom. Prosím našich politikov, poslancov, regulátorov aj vedúcich činiteľov v poisťovniach a úradoch verejného zdravotníctva, aby v tomto zmysle konali.
Na individuálne preventívne prehliadky, teda aktívne vyhľadávanie ľudí s vysokým rizikom kardiovaskulárnych chorôb a ich rozsah , nie sú jednotné názory.
Ak ste sa rozhodli , že budete čítať ďalej prosím majte stále na mysli tieto premisy:
Preventívne prehliadky sú určené zdravým asymptomatickým ľuďom. Ak príde pacient s nejakým problémom nie je to už preventívna prehliadka, ale cielené vyšetrenie. U VLD v rámci kapitácie.
KV ochorenia sú preventabilné len do určitého veku a preto má zmysel po ich riziku pátrať len v určitom vekovom okne.
Každé lekárske vyšetrenie môže priniesť rôzne patologické nálezy alebo neurčité výsledky, ktoré sekundárne zaťažia systém návštevami špecialistov a s tým súvisiacimi nákladmi.
Slovensko je zo všetkých krajín v Európe na prvom mieste v počte návštev lekára na jedného obyvateľa.
Komu sa majú preventívne prehliadky ( pre kardiovaskulárne ochorenia) robiť a čo má byť ich obsahom
Web stránky VSZP, Dôvery aj Union informujú, že na preventívne prehliadky u VLD majú nárok všetci dospelí poistenci. Aj tí čo sú už chorí? Aj tí čo prekonali infarkt? Cievnu príhodu? Aj tí, ktorí sú už liečení alebo dispenzarizovaní na akékoľvek kardiovaskulárne ochorenie? Aj tí čo boli pred nedávnom hospitalizovaní a majú za sebou kompletné predoperačné vyšetrenie? Aj tí čo boli nedávnom vyšetrení v rámci pracovnej zdravotnej služby? Aj tí ktorí boli na preventívnej prehliadke v rámci benefitov poskytovaných zamestnávateľom?
Špecifickou otázkou je vek pacientov, kedy je identifikovanie kardiovaskulárneho rizika zmysluplné. Odvrátiteľné úmrtia sú tie , ku ktorým dochádza do 75 roka života. Medzinárodné odborné spoločnosti sa zhodujú v tom, že cielené individuálne vyhľadávanie rizikových faktorov kardiovaskulárnych chorôb je zmysluplné u mužov do 65 a u žien do 75 roka života.
Čo nás dnes stoja preventívne prehliadky u dospelých?
Na túto otázku vyčerpávajúco odpovedať neviem a obávam sa, že sa to v našich podmienkach nedá. Priame náklady sú platby za faktúry za realizované preventívne prehliadky u dospelých. Nepriame náklady za sekundárne vyšetrenia u špecialistov pri patologických , ale veľkom množstve aj pri bezvýznamných a neurčitých nálezoch, ako aj za komplikácie spôsobené týmito vyšetreniami sú neznáme. Rovnako nespočítané sú straty zamestnávateľov za neprítomnosť na pracovisku z dôvodov preventívnych prehliadok a sekundárnych vyšetrení. Určite by sa našli aj prípady neindikovanej liečby. Na druhej strane by mali byť úspory zo záchrany života a zdravia. Obávam sa , že to máme len vysnívané a nevieme to spočítať.
Myslím však, že vieme, na slovenské pomery so slušnou dávkou istoty, vyčísliť priame náklady na preventívne prehliadky VLD. Týchto sa v roku 2021 podľa NCZI spravilo 811 676. Minimálna platba za jednu je 60 euro (pre korektnosť treba povedať, že sa nejedná výlučne o KV prevenciu, ale dominantne). Za jeden rok boli priame náklady za preventívne prehliadky u VLD najmenej 48 700 565 euro. Nepriame nevieme vyčísliť, ale zďaleka nebudú zanedbateľné. V posledných 5 ich rokoch je počet vykonaných prehliadok prakticky nemenný.
Oprávnene sa pýtam. Koľko životov sme zachránili a koľkých závažným zdravotným problémom sa predišlo? Aká je nákladová efektivita a QALY preventívnych prehliadok u dospelých v SR?
Druhým samostatným problémom je, aký má byť obsah a štruktúra týchto vyšetrení. Názory sú veľmi rozdielne a keďže z tohto už aj tak dlhého príspevku nechcem spraviť bezzubú filozofickú úvahu vypichnem len dve veci. Rutinné EKG sa neodporúča realizovať, ak nie sú prítomné ťažkosti alebo podozrivý fyzikálny nález (za každé sa platí 5 euro). Podobne rutinné vyšetrenie členkovo/ramenného indexu, ktorý tak vehementne propaguje ako možnú súčasť preventívnej prehliadka VZP, u asymptomatických pacientov nemá oporu v žiadnych odborných odporúčaniach.
Odporúčaný interval preventívnych prehliadok raz za dva roky , bez ohľadu na predchádzajúce nálezy, tiež nedáva zmyslel. U nízkorizikových osôb stačí jedenkrát za 5 rokov.
Komu tento stav vyhovuje?
Myslím, že nikomu, ale možno som naivná. Špecialisti sú na nervy zo zbytočných vyšetrení. Mnohí VLD sú vyčerpaní z pacientov, ktorí sa dožadujú preventívnej prehliadky lebo podľa poisťovne na ňu majú nárok alebo ju musia mať pre stomatologické ošetrenie. Vôbec nechápu – pacienti, poisťovne a asi ani mnohí lekári, že keďže často ide o už pacientov a nie o asymptomatických zdravých občanov robiť preventívnu prehliadku nedáva zmysel. Predpokladám, že ani poisťovniam tento stav nevyhovuje. Poisťovne platia veľa a obávam sa, že nevedia vyčísliť koľkým úmrtiam alebo vážnym zdravotným ťažkostiam sa predišlo. Rovnako predpokladám, že nevedia vyčísliť celkové náklady ako ani početnosť nesprávne pozitívnych nálezov, a s tým spojených vyšetrení a komplikácií.
Vyhovovať tento stav môže asi len tým, ktorí majú postavený biznis model na vykonávaní preventívnych prehliadok, pracovnej zdravotnej služby a niektorých ďalších službách, ktoré si musia občania zaplatiť. Nesú minimálne riziko pochybenia, pracujú v plánovanom režime (akútne stav sa ich netýkajú), náklady sú malé, príjem stály. V prípade patologického nálezu dostane pacient výmenný lístok s požiadavkou “ Prosím o odborné vyšetrenie“ (česť výnimkám). Keď počúvam v rádiu reklamu na preventívnu prehliadku, tak sa mi zdá, že sa preventívne prehliadky možno stali aj scestným nástrojom na pritiahnutie poistencov a teda konkurenčného boja medzi poisťovňami.
A možno nevyhovuje nikomu. Tento stav môže byť výsledkom nekompetentných „dobrých“ úmyslov. Tieto sa na Slovensku často rodia v Bátorových Kosihách a u ich sympatizantoch. Ale ako mnohí vieme „Cesta do pekla je dláždená dobrými úmyslami“. Jeden ďalší ilustračný príklad, kde šípim toto prepojenie. VZP podľa aktuálnych revíznych pravidiel je ochotná uhradiť echokardiografické vyšetrenie u hypertonika 1x ročne. Hypertonikov je asi 1,2 milióna. Už len pre toto je to nezmysel. A nezmysel je to aj preto , že echokardiografické vyšetrenie je indikované pri diagnostikovaní hypertenzie ( a počká to aj pár mesiacov) , a pri prípadných nových ťažkostiach pacienta. Keďže je cieľom, aby maximum hypertonikov liečili VLD ( a to je správne) , môžu alibisticky posielať hypertonika raz ročne na neindikované echokardiografické vyšetrenie kardiológovi. A budú to robiť, pacienti sa toho budú domáhať, kardiológovia sa zbláznia a vážne chorí kardiaci, kde sa robia zložité vyšetrenia za také isté platby, termín nedostanú.
Závery a odporúčania pre primárnu kardiovaskulárnu prevenciu
Na preventívne prehliadky treba pozývať ľudí, ktorí k lekárovi nechodia. Teda zdravých asymptomatických občanov.
Na preventívnu prehliadku treba dostať tých, ktorí k lekárom nechodia, ale vieme, že sú vysokorizikoví – ľudia s nižším vzdelaním, muži medzi 40 – 50 rokom života , ľudia z z marginalizovaných skupín, ľudia zo socioekonomicky slabších pomerov. Ako? Vymyslite! Viem len poradiť, že keď nejde hora k Mohamedovi, musí ísť Mohamed za horou.
Preventívna prehliada zameraná na KV riziko nie je pre už známych hypertonikov ( cca 1 200 000 občanov), diabetikov alebo iných „už pacientov“, liečených na akékoľvek kardiovaskulárne ochorenie. Ich kardiovaskulárne riziko má byť riešené ako súčasť manažmentu základnej diagnózy.
Rozsah preventívnej prehliadky u dospelých je zbytočne veľký. Robiť EKG v rámci preventívnej prehliadky sa neodporúča, robiť rutinne ABI u asymptomatických pacientov sa neodporúča.
Poisťovne a tvorcovia zdravotnej politiky by sa mali intenzívne zasadiť za prijímanie a propagáciu celospoločenských opatrení cielených na primárnu prevenciu – legislatíva, fiškálne nástroje, označovanie potravín, budovanie infraštruktúry priateľskej ku kardiovaskulárnemu zdraviu. Príkladov na celom svete je naozaj dosť.
. MUDr. Eva Goncvalvesova, CSc.
Informačný servis
